м. Международная
ул.Турку, д.13, корп.1
Работаем ПН-СБ
c 10:00 до 21:00
ВС с 12.00 до 21.00

Анкета для первого приема

    Стоматологический анамнез

    Имя и Фамилия пациента
    Как к Вам обращаться?
    Возраст
    По направлению от
    Как бы Вы оценили состояние Вашей ротовой полости?
    Предыдущий стоматолог
    Сколько времени Вы являлись пациентом? месяцев/лет
    Дата последнего осмотра полости рта
    Дата последнего рентгена
    Дата последнего лечения(не считая гигиенической чистки)
    Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые:
    Какая проблема привела Вас в клинику?

    Ответьте "Да" или "Нет" на следующие вопросы

    Индивидуальные особенности

    1.Вы боитесь лечиться у стоматолога? По шкале от 1 (несильно) до 10 ( очень сильно ) на сколько боитесь
    2.Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
    3.Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
    4.Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?
    5.Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
    6.Были ли какие-то из зубов удалены или каких зубов никогда не было?

    Состояние десен и костной ткани

    7.Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?
    8.Проводилось ли Вам лечение десен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов?
    9.Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?
    10.Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?
    11.Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?
    12.Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно , без травмы)? Трудно ли Вам есть яблоко?
    13.Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?

    Ткани зубов

    14.Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года?
    15.Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи?
    16.Чувствуете или видите ли Вы ямки (впадины ,углубления) на жевательной поверхности зубов?
    17.Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете; Избегаете ли Вы чистку каких-либо зубов?
    18.Есть ли у Вас бороздки или выемки на зубах возле десневого края?
    19.Бывали ли случаи, когда у Вас ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба?
    20.Часто ли у Вас застревает пища между зубами?

    Прикус и челюстной сустав

    21.Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)
    22.При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
    23.Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?
    24.Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
    25.Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
    26.Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
    27.Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?
    28.Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?
    29.Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?
    30.Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?
    31.Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов?
    32.Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?

    Характеристики улыбки

    33.Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?
    34.Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?
    35.Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?
    36.Были ли Вы когда либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?

    Медицинский анамнез

    Имя и Фамилия пациента
    Как к Вам обращаться?
    Возраст
    Фамилия и специальность лечащего врача
    Обычное давление
    Ваш вec
    Последний медицинский осмотр
    Цель
    Как Вы оцениваете состояние своего здоровья в целом?

    У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом: ДА НЕТ

    1.Госпитализация в результате заболевания или травмы
    2.Аллергическая реакция на
    3.Проблемы с сердцем, ИБС, стенты или АКШ в последние 6 мес.
    4.Инфекционный эндокардит
    5.Искусственный клапан, пластика порока сердца
    6.Вводитель ритма или имплантируемый дефибриллятор
    7.Ортопедический имплант (замена сустава)
    8.Ревматизм или скарлатина
    9.Высокое или низкое артериальное давление
    10.Инсульт (принимаете антикоагулянты)
    11.Анемия или другое заболевание крови
    12.Длительное кровотечение при легком порезе (МНО>3,5)
    13.Эмфизема, одышка, саркоидоз
    14.Туберкулез, корь, ветрянка
    15.Астма
    16.Проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы)
    17.Заболевание почек
    18.Заболевание печени
    19.Желтуха
    20.Заболевания щитовидной/паращитовидной железы или дефицит кальция
    21.Гормональная недостаточность
    22.Высокий холестерин или прием статинов
    23.Диабет (HbA1c=)
    24.Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
    25.Расстройства пищеварения (т.е. целиакия, желудочный рефлюкс)
    26.Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты)
    27.Артрит
    28.Аутоиммунное заболевание (т.е. ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия)
    29.Глаукома
    30.Контактные линзы
    31.Травмы головы и шеи
    32.Эпилепсия, судороги (приступы)
    33.Неврологические расстройства (СДВ, СДВГ, прионная болезнь)
    34.Вирусные инфекции и герпес
    35.Любые образования или припухлости во рту
    36.Крапивница, кожная сыпь, сенная лихорадка
    37.Венерические заболевания/папилломавирус
    38.Гепатит (тип)
    39.ВИЧ/СПИД
    40.Опухоль, патологические образования
    41.Лучевая терапия
    42.Химиотерапия, иммуносупрессивные препараты
    43.Эмоциональные проблемы
    44.Психиатрическое лечение
    45.Прием антидепрессантов
    46.Алкоголь/наркотики (иногда)

    Вы:

    47.В настоящее время лечитесь от какого-либо заболевания
    48.Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья за последние 24 часа (т.е. температура, озноб, кашель или понос)
    49.Принимаете лекарственные препараты для контроля веса
    50.Принимаете пищевые добавки
    51.Часто бываете утомлены или измождены
    52.Часто страдаете от головной боли
    53.Курите, курили в прошлом или используете табак в иной форме
    54.Считаетесь обидчивым/чувствительным человеком
    55.Часто чувствуете себя несчастным или подавленным
    56.ЖЕНЩИНА – принимаете противозачаточные таблетки
    57.ЖЕНЩИНА – беременны
    58.МУЖЧИНА – заболевания простаты

    Опишите, какое медицинское лечение Вы получаете в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение (например, инъекции ботокса или коллагена).


    Укажите все лекарственные препараты, добавки и витамины, которые Вы принимали в течение последних двух лет.

    Лекарственный препарат

    Цель приема

    Лекарственный препарат

    Цель приема

    Обязательно в дальнейшем сообщайте нам об изменениях в вашем здоровье или любых препаратах, которые вы принимаете